Микрохирургия периферических нервов

Рассмотрим, что собой представляет микрохирургия периферических нервов. Возможность прецизионного (т. е. с повышенной степенью точности) вмешательства на отдельных пучках периферических нервов значительно повысила эффективность их шва и пластики. Стали доступными различные варианты реиннервации пересаженных тканей. Все это в целом качественно изменило облик пластической и реконструктивной хирургии.

Основные принципы восстановления нерва включают использование микрохирургических методов с адекватным оптическим усилением, специальных инструментов и шовных материалов. Это дает возможность выполнять соединение отдельных пучков нервов, обеспечивая в ряде случаев почти 100%-ный успех. Когда позволяют клинические и технические условия, выполняется первичное восстановление нерва без натяжения.

Как известно, для успешной регенерации нерва имеют значение такие факторы, как возраст больного, характер повреждения нерва, уровень его повреждения, состояние местного кровообращения и др. Например, в связи с тем, что регенерация нерва происходит сравнительно медленно (1 – 1,5 мм/сут.), мышца может атрофироваться. Претерпевают дистрофические изменения также и шванновские клетки. Имеет значение и время, прошедшее между повреждением и восстановлением нерва. Для чувствительных волокон качество восстановления их функции уменьшается прогрессивно с увеличением интервала между повреждением и восстановлением нерва. Некоторая степень восстановления чувствительности может быть достигнута даже через год после повреждения.

Иначе обстоит дело с восстановлением двигательных волокон, т. к. чем больше времени прошло с момента повреждения нерва, тем больше данных о последующей атрофии мышцы. Известно, что если мышца, иннервируемая поврежденным нервом, не стимулируется в течение 2 лет, то ее функция после восстановления нерва невозможна.

Проблемы восстановления нерва в значительной степени связаны со сложностью его строения.

Строение периферического нерва

Нерв содержит пучки, которые покрыты периневрием, из-за чего они изолированы один от другого. Каждый пучок состоит примерно из 10000 нервных волокон. Количество пучков в нерве может быть различным. Например, срединный нерв содержит 20 – 30 пучков. Под операционным микроскопом видно, что пучки отличаются один от другого по диаметру. При этом нет каких-либо отличительных признаков, которые дали бы возможность при пересечении нерва различать пучки между собой. Сосуды входят в нерв по линии прикрепления к нему мезоневрия – своего рода брыжейки нерва, которая соединяет его с невральным фасциальным влагалищем. По ходу мезоневрия в нерв проникают кровеносные сосуды. Мезоневрий имеет разное строение в зависимости от вида нерва и его топографии. Там, где требуется большая подвижность нерва, мезоневрий длиннее, он имеет более сложное строение и содержит больше сосудов.

Для самостоятельного восстановления дефект между концами прерванного нерва не должен превышать 2,5 см. Когда еще нет грубого рубца, растущий из проксимального конца осевой цилиндр это расстояние преодолевает примерно за 2 недели. При большем дефекте между концами поврежденного нерва образующийся в ране через 3 – 4 недели плотный рубец будет препятствовать дальнейшему продвижению осевого цилиндра к периферическому концу нерва. В результате растущие нервные волокна вместе с разрастающейся соединительной тканью формируют неврому на проксимальном конце нерва.

Для пересечения нерва применяют скальпель. Использовать с этой целью ножницы, за исключением специальных, нежелательно, т. к. они сдавливают нерв, что может явиться причиной замедленной регенерации аксонов и сопровождаться усиленной тканевой реакцией. При операциях на нервах обычно не применяют никаких зажимов. Концы нерва при его сшивании фиксируют с помощью двух направляющих лигатур.

Правильная клиническая оценка является главным условием в разработке плана обработки нерва. Степень повреждения моторного нерва определяется оценкой слабости и потерей функции, выраженностью атрофии. Степень повреждения сенсорного нерва определяется изменениями динамической и статической двухточечной дискриминации, которые характеризуют плотность иннервации. Легкое прикосновение может быть оценено при помощи действенного и надежного «Теста десяти». Качество ощущения в пораженном пальце пациенты сравнивают с аналогичным в нормальном контрлатеральном пальце, используя шкалу от 0 до 10. Инструменты вибрации и моноволокна Semmes-Weinstein также используются как пороговые тесты, чтобы оценить уровень работы волокон нерва, хотя они более полезны в оценке хронических компрессионных невропатий. Тестирование также выполняется после восстановления нерва, чтобы определить качество оперативного лечения и установить необходимость в ревизии.