Резекция кожного чехла при мастопексии
Пластическая хирургия. резекция кожного чехла при мастопексии. Четыре универсальные задачи ЭМ означают четыре измерения любой частной операции. Как при разборе вариантов ножки САК мы не рассматривали полностью устаревшие операции, игнорировавшие эту задачу, так и при рассмотрении задачи 2 (гармоничное перераспределение «чехла» соответственно новой форме МЖ – см. «Определение...») мы не анализируем устарелые варианты. Форма груди стабильна при условии соответствия «контейнера своему содержимому», т. е. «чехла» – «наполнителю». Задача гармонизации «чехла» и «наполнителя» имеет три разные исходные ситуации.
Методики краниализации САК при птозе путем резекции кожи сверху от него. Несмотря на очевидную для ЭМ неприемлемость рубца (чаще растянутого) на верхнем склоне МЖ, разрезы A la Pousson и по сей день выполняются в онкологической практике, хотя любая резекция «наполнителя» (опухоли в том числе) осуществима через множество «эстетичных» разрезов. Сегодня можно найти показания для варианта Моё1. Мадам Ноэль, соавтор (после Лексера) современного доступа для фейслифтинга, в несколько этапов иссекала серповидные участки кожи над ареолой, постепенно сближая их края, а в конце концов соединяла разрез с верхней полуокружностью ареолы
Первая ситуация. Гландулярно-жировой наполнитель избыточен, кожный «чехол» напряжен, как при ювенильной гипертрофии МЖ. Резекции кожи не требуется, разрезы для редукции «наполнителя» минимальны, или можно обойтись вовсе без них путем липоаспирации.
Вторая ситуация. Увеличение площади «чехла» пропорционально гипертрофии «наполнителя». Редукция также должна быть пропорциональной, т. е. резекция кожи тем больше, чем объемнее резекция железы. Попытки поднять такую грудь путем кожной мастопексии – резекции «чехла» без уменьшения объема «наполнителя» – приведут к скорому рецидиву птоза, внешние очертания груди вернутся к дооперационным, но с двумя принципиальными минусами:
• избыточно напряженный «чехол» будет растягиваться преимущественно за счет расширения операционных рубцов,
• после хирургического транспорта САК останется в новой, более краниальной позиции, тогда как «наполнитель» будет птозировать в каудальную половину МЖ, создавая неэстетичную картину «гландулярного птоза» (bottoming out в англоязычной литературе, т. е. проседание).
Третья ситуация. При исходно слабой SFS или постлактационной инволюции растянутый «чехол» избыточен относительно имеющегося «наполнителя». Гармонизация требует либо увеличения последнего путем эндопротезирования, либо изолированной резекции кожи, либо их сочетания.
Резекция кожного чехла при мастопексии. Вторая и третья исходные ситуации как раз и ставят универсальную для ЭМ задачу 2 – перекроить кожный «чехол». Действительно, цель ЭМ – изменение геометрии (стереометрии) груди, изменения объема могут следовать, а могут и не следовать.
Геометрически молочная железа – это «конус со сферическими наружными контурами», не плоским основанием и чуть эксцентричной верхушкой. Пластика конуса будет выражаться в изменении его высоты, основания, длины образующих (отрезки, соединяющие вершину – сосок – с точками на окружности основания). Особо важны верхняя образующая – верхний склон груди в профиль – и нижняя образующая – линия от соска до CMC.
Удобно и представление груди в виде полусферы. Сосок является ее полюсом, концентрические окружности от соска к периферии назовем, по аналогии с географией, параллелями, окружность основания – экватором, а линии, соединяющие полюс с экватором, – меридианами. Меридианы полусферы – это образующие конуса. Изменение геометрии полусферы – это изменение длин ее параллелей и меридианов. Ранее приведенные схемы показывают логику эволюции вариантов ножки САК по мере прояснения деталей кровоснабжения МЖ. Что же касается вариантов «кроя» кожи, то на тех же схемах видно, что все они появились практически одновременно, поэтому исторический обзор не выстраивается. Рассмотрим лучше геометрические закономерности, диктующие то или иное решение универсальной задачи 2 в коррекции птоза МЖ, т. е. избытка кожного «чехла».
Глядя на грудь как на полусферу, мы увидим, что птоз – это удлинение меридианов, а птоз конуса – это увеличение его высоты. Горизонтальная РМ - этим следствием неизбежно станет превращение правильного конуса в неправильный из-за смещения САК книзу, а также уплощение всей груди, т. к. ширина ее не менялась. Такое решение кажется неправдоподобным. При этом в последней из представленных методик производилась не нижняя, а верхняя горизонтальная резекция кожи.
Горизонтальная редукция «чехла» в нижней полуокружности ведет к укорочению меридианов А, Б и В, т. е. к уплощению полусферы и приближению ее полюса – САК – к CMC. Параллели а, б, в и г не меняются, поэтому ширина и периметр (экватор) груди остаются прежними. Для конуса эти же изменения выглядят как укорочение нижней образующей и уменьшение высоты, со смещением вершины (соска) в сторону CMC
Правильным, хотя и уплощенным, конус станет, если осуществить транспорт САК обратно на его вершину. Таких операций с рубцом в CMC и циркумареолярным рубцом уже гораздо больше, их «воскрешают» и по сей день. К недостаткам горизонтальной маммопластики относятся обширность мобилизации кожи вверх и невозможность коррекции МЖ по ширине, что важно при синмастии и латеральной протрузии массы МЖ. D. S. Robertson (1963), изменяя форму разреза, добивался уменьшения не только вертикальных, но и горизонтальных размеров полусферы МЖ.
Первая подробная схема «горизонтальной маммопластики» из R. Passot (1925)
Резекция кожи при редукционной маммопластике по R. Robertson (1963) близка к горизонтальной, но колоколообразная форма нижнего разреза позволяет уменьшить не только вертикальный, но и горизонтальный размер полусферы (стрелки не вниз, а под наклоном). Высота нижнего кожно-жирового «колокола» – 5 см – задает дистанцию ареола – CMC
Противоположностью горизонтальной явится «вертикальная» редукция «чехла». Слово «вертикальная» приведено в кавычках, т. к. укорачиваются параллели полусферы, т. е. ее горизонтальный размер. Асимметричное уменьшение горизонтальных размеров МЖ только в нижней полуокружности приведет к искажению исходно правильного конуса. Для возврата к нему требуется, как и в горизонтальной маммопластике, перенос вершины, т. е. транспорт САК.