Реконструкция молочных желез после лучевой терапии
Пластическая хирургия. Реконструкция молочных желез после лучевой терапии. Начиная с 40-х годов XX века лучевая терапия после мастэктомии использовалась как метод, позволяющий снизить частоту местных рецидивов рака. Однако в 80-х годах от такого облучения стали отказываться, поскольку общая выживаемость не увеличивалась. Вместе с тем в конце 90-х годов два больших исследования (Датской группы по изучению рака и Ванкуверское) сделали общий вывод, что комбинация радиотерапии и химиотерапии уменьшает частоту локорегиональных рецидивов и увеличивает выживаемость в группе высокого риска женщин, находящихся в пременопаузе с раком молочной железы после мастэктомии. При этом оставалось непонятным, каким именно женщинам следует проводить лучевую терапию.
Американское общество клинических онкологов пришло к выводу, что такую терапию следует назначать женщинам, у которых поражены четыре лимфатических узла и более. При этом пациентки с прогрессирующим первичным раком стадии ТЗ и выше находятся в группе высокого риска, более 25%, по развитию местных рецидивов, несмотря на использование адъювантной химио- и эндокринной терапии.
Реконструкция молочных желез после лучевой терапии. Радиационная терапия и реконструкция МЖ экспандером/протезом
При таком виде реконструкции частота типичных послеоперационных осложнений (капсулярная контрактура, экструзия, дефляция и инфекция) была более чем в 5 раз выше, чем в контрольной группе, и они охватывали более половины наблюдений. Более того, в 47,5% наблюдений приходилось использовать лоскуты, чтобы сохранить эти имплантаты.
Радиационная терапия и реконструкция TRAM-лоскутом
Исследования S. Spear с соавт. (2005) показали, что частота осложнений была намного выше у тех пациенток, которым облучение проводили после пересадки TRAM-лоскута на ножке, по сравнению с теми, кто получал предоперационную лучевую терапию. Что касается результатов реконструкции свободным TRAM-лоскутом, частота ранних хирургических осложнений незначительно отличалась в двух аналогичных группах. Вместе с тем количество поздних осложнений было больше у тех, кому радиационная терапия проводилась после одномоментной реконструкции МЖ свободным лоскутом, чем у тех, кого облучали до реконструкции.
Таким образом, радиационная терапия неизбежно влияет на результаты реконструкции молочной железы. Последствия облучения могут быть следующими:
• гиперпигментация облученной кожи,
• атрофия подкожного жира,
• атрофия и контрактура как кожи, так и клетчатки,
• повышение частоты фиброза и контрактуры любого из лоскутов,
• изменение эстетического результата и его непредсказуемость в целом.
В этой связи реконструкцию молочной железы лучше проводить через 6 – 12 месяцев после окончания лучевой терапии. Вариантом планирования может быть схема отсроченной немедленной реконструкции по S. J. Kronowitz и G. L. Robb (2006). На первом этапе проводят кожесохраняющую мастэктомию и под мышцу устанавливают тканевый экспандер, который наполняют на 100% в сроки, рекомендуемые фирмой-производителем. После изучения гистологических препаратов принимают совместно с радиологами решение о необходимости лучевой терапии. Если таковая не требуется, вторым этапом проводят реконструкцию МЖ постоянным имплантатом, лоскутом ШМС с протезом или одним из вариантов абдоминального лоскута. При необходимости облучения экспандер опорожняют и вновь заполняют после завершения лучевой терапии. Затем выполняют отсроченную реконструкцию TRAM- или SGAP-лоскутами, либо лоскутом ШМС с имплантатом.
Новым направлением в лечении пациентов, подвергшихся облучению, является выполнение липофилинга зоны будущей реконструкции, особенно в месте послеоперационного рубца. Работами G. Rigotti с соавт. (2007) и других показана возможность не только создания дополнительного объема мягких тканей в мобилизуемых лоскутах грудной стенки, но и формирование прослойки, заменяющей пересадку ШМС перед установкой экспандера/протеза, и даже регенерация облученных тканей, исключающая необходимость их иссечения.